X   X  X  X  X（委托人名称） 

　　损失测算委托书 

　　案号/文号 

　　中证资本市场法律服务中心： 

　　本院/单位因案件审理（委托人可根据工作实际填写其他事由）需要，特委托你中心测算XXX操纵XXXX证券（股票代码：XXXXXX，股票简称：XXXX）案投资者张三等X人（人数）的损失金额，具体委托事项如下： 

　　一、操纵行为类型 

　　本案属于交易型操纵类型。 

　　二、损失测算相关参数 

　　委托人在此处明确操纵行为开始日、操纵行为结束日、操纵行为消除日。 

　　（特别提醒：如涉案操纵行为人操纵多只股票且需分别测损的，委托人应分别出具损失测算委托书，即1份委托书对应1只股票） 

　　三、测算范围 

　　委托人在此处明确测算范围，例如：投资损失、佣金、印花税。如需计算佣金的，应同时指定佣金费率；如需计算印花税的，应同时指定印花税税率（自2023年8月28日起，证券交易印花税实施减半征收，在此之前印花税税率为千分之一）。 

　　（以下提醒文字请委托人出具委托书时删除：本中心采用“指数类比法”拟制真实价格计算投资者损失，计算过程中已剥离了系统风险的影响，故委托人无需再指定系统风险扣除） 

　　四、重要声明 

　　委托人知晓你中心损失测算服务的公益性质，损失测算不属于鉴定行为，也不收取费用，损失测算咨询意见仅供委托人参考。 

　　附件： 1.投资者名单（序号+姓名+身份证号码） 

　　     2.投资者电子证券交易记录 

　　联系人：****      电话：******* （手机号+固定电话） 

　　电子邮箱：******* 

　　收件地址：*****（用于接收损失测算咨询意见书） 

　　委托人：XXXX（盖章） 

　　年  月  日 

　　以下提示说明，请委托人知悉，发文时删除

　　关于投资者交易数据格式及提交方式： 

　　委托人应按照《查询投资者证券交易数据格式说明》提供符合本中心格式要求的EXCEL格式交易数据，否则本中心不予受理。 

　　委托人在中国投资者网提交委托手续资料时，应完整上传投资者交易数据、投资者名单（word/excel格式）。 

　　本中心业务咨询电话：021-51916890 。